Lunes, 06 de septiembre de 2010
Presentamos el estudio independiente de la Fundaci?n Cochrane publicado en el 2007, y realizado por S. Weller y K. Davis sobre la efectividad del preservativo en el contagio del sida. Uno de cada cinco falla
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Lo dice la Fundaci?n Cochrane Collaboration en un estudio que analiza 14 trabajos cient?ficos que abordan la efectividad del preservativo en la lucha contra el Sida

La Fundaci?n Cochrane Collaboration public? el a?o 2007 un estudio realizado el 2001 titulado Efectividad del preservativo en la reproducci?n de la transmisi?n del VIH en heterosexuales. En ?l se demuestra que el preservativo tiene una efectividad del 80% en las relaciones entre heterosexuales en relaci?n a la reducci?n de la transmisi?n del sida. Es decir, de cada cinco, un preservativo falla.
La Fundaci?n Cochrane Collaboration es una red internacional independiente y sin ?nimo de lucro que se dedica a evaluar y discriminar de entre la gran cantidad de estudios del ?mbito de la salud los que est?n bien realizados y cu?les no merecen cr?dito. El organismo tiene una base de datos donde se permite conocer su opini?n sobre miles de trabajos recogiendo las referencias de m?s de 270.000 ensayos cl?nicos.

El estudio Efectividad del preservativo en la reproducci?n de la transmisi?n del VIH en heterosexuales est? realizado partiendo de 14 trabajos que se acreditaron correctos y se discriminaron 4.709 referencias de las que se hab?an identificado inicialmente. El estudio muestra tanto los trabajos escogidos como los excluidos.

La efectividad del preservativo en las mejores condiciones posibles

El estudio que pretend?a ver la efectividad del preservativo en la transmisi?n del virus del sida entre heterosexuales, analiza la incidencia del virus entre las parejas que mantuvieron siempre relaciones sexuales con preservativos y las que nunca utilizaron preservativos. Por lo tanto este porcentaje de efectividad del 80% de efectividad se aplica en los que utilizan el preservativo el 100% de las relaciones frente los que nunca lo utilizan. Estas caracter?stica del estudio no mostrar?a el grueso de la sociedad ya que lo m?s extendido en los patrones sexuales es lo contrario, pero sirve para observar qu? sucede en las mejores condiciones posibles de uso del preservativo como medio de protecci?n.

El an?lisis no abord? el margen de error entre homosexuales ya que estas pr?cticas introducen unas variantes que afectan a la naturaleza del material y eso revierte en la efectividad del profil?ctico.

Una de las conclusiones de los autores es que el preservativo no era efectivo en un 20% ni para evitar el contagio de enfermedades ven?reas como el VIH ni para evitar embarazos no deseados que se pod?an dar cada cinco relaciones sexuales.

El trabajo constituye un estudio m?dico exhaustivo y completo del que se extrae la constataci?n de que al fomentar el uso del preservativo e incentivar el aumento del n?mero de relaciones sexuales, se eleva significativamente el riesgo de contagio. Evidentemente si se mantienen el mismo n?mero de relaciones sexuales que se manten?an antes de su uso, las posibilidades disminuyen aunque no se eliminan.

A ra?z de estas conclusiones cabe preguntarse si la promoci?n del uso de preservativos hace m?s eficaz la lucha contra el virus del sida o no, ya que se ha demostrado que el ?ndice de infecciones por sida en el mundo est? estrechamente relacionado con el estilo sexual de vida de la persona.

Por otro lado, resulta evidente la necesidad de que los fabricantes de preservativos advirtieran en los envoltorios del producto del margen de riesgo al que se est?n enfrentando por utilizarlo y constatar que no son absolutamente fiables. La eficacia relativa de los profil?cticos obliga a pensar en que con una orientaci?n informativa fiable y contrastada la transmisi?n del virus del sida am?n de otros riesgos se podr?an prevenir de mejor modo.

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Resumen del estudio

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Antecedentes

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A?n no se ha determinado el grado de protecci?n que ofrece el uso de preservativos contra el Virus de Inmunodeficiencia Humana y otras infecciones de transmisi?n sexual. Los estudios de cohorte de parejas serodiscordantes y sexualmente activas, que incluyeron un seguimiento de los integrantes seronegativos, permiten estudiar casos en los que existe un riesgo comprobado de infecci?n por exposici?n del integrante seronegativo de la pareja, por lo que es posible calcular la incidencia de la enfermedad. Como hay personas que usan preservativos y otras que no, particularmente existen circunstancias en que algunas lo hacen en el 100% de los casos y otras nunca (0%), es posible evaluar la efectividad del preservativo mediante la comparaci?n de las dos tasas de incidencia. La efectividad del preservativo implica una reducci?n proporcional de la enfermedad.

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Objetivos

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El objetivo de esta revisi?n es evaluar la efectividad del preservativo en cuanto a la reducci?n de la transmisi?n del VIH en heterosexuales.

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Estrategia de b?squeda

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Se localizaron estudios mediante bases de datos electr?nicas (AIDSLINE, CINAHL, Embase y MEDLINE) y a trav?s de b?squedas manuales en listas de referencias.

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Criterios de selecci?n

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Se consider? elegibles a aquellos estudios que inclu?an: (1) datos relativos a parejas heterosexuales infectadas con VIH, serodiscordantes y sexualmente activas; (2) dise?o longitudinal; (3) detecci?n del estado de virus mediante serolog?a e (4) informaci?n sobre el uso del preservativo en una cohorte de personas que "siempre" (100%) o "nunca" (0%) utilizaban preservativos.

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Recopilaci?n y an?lisis de datos

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Los estudios identificados mediante la estrategia de b?squeda mencionada anteriormente y que cumpl?an con los criterios de inclusi?n fueron revisados para su inclusi?n en el an?lisis. Se registraron los tama?os muestrales, la cantidad de seroconversiones y los a?os persona de exposici?n libre de enfermedad para cada cohorte. Siempre que fue posible, se hizo lo propio con la direcci?n de la transmisi?n en la cohorte (hombre a mujer, mujer a hombre), la fecha de reclutamiento del estudio, la fuente de infecci?n en el paciente ?ndice y la presencia de otras enfermedades de transmisi?n sexual (ETS). Se excluyeron los informes duplicados sobre una misma cohorte y los estudios que conten?an informaci?n incompleta o imprecisa. La incidencia del VIH se calcul? a partir de las cohortes de personas que "siempre" usaban preservativos y en funci?n de aquellas de personas que no los usaban "nunca". La efectividad se evalu? sobre la base de estos dos c?lculos de incidencia.

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Resultados principales

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En el an?lisis final se incluyeron 14 de las 4.709 referencias que se hab?an identificado inicialmente. Sobre un total de 13 cohortes de personas que "siempre" utilizaban preservativos, se obtuvo una incidencia de VIH homog?nea de 1,14 (IC 95%: 0,56 a 2,04) por 100 a?os persona. Se registraron 10 cohortes aparentemente heterog?neas sobre personas que "nunca" utilizaban preservativos. En los estudios que incluyeron seguimientos m?s prolongados, en los que se evalu? principalmente a parejas de pacientes hemof?licos y transfundidos, se obtuvo una incidencia de VIH de 5,75 (IC 95%: 3,16 a 9,66) por 100 a?os persona. La efectividad global, o la reducci?n proporcional de seroconversiones de VIH mediante el uso del preservativo, es de alrededor del 80%.

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Conclusiones de los autores

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Esta revisi?n indica que el uso constante de preservativos, es decir usar preservativo en todas las relaciones sexuales con penetraci?n vaginal, reduce en un 80% la incidencia de VIH. Dado que en los estudios incluidos no se present? un informe sobre el uso "correcto" del preservativo en cada relaci?n sexual, aqu? se eval?a la efectividad y no la eficacia de su uso. Adem?s, debido a que en la mayor?a de los estudios tampoco se mencionaba el tipo de preservativo utilizado, el c?lculo de la efectividad se aplica generalmente al preservativo masculino, y no al de l?tex espec?ficamente. Por lo tanto, la efectividad del preservativo es similar, aunque inferior, a la de la anticoncepci?n.

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Se utiliz? la incidencia de VIH entre los participantes que "siempre" utilizaban preservativos y la incidencia registrada entre las personas que "nunca" los utilizaban para calcular la efectividad del preservativo. Para las cohortes de los grupos que "siempre" utilizaban preservativos, se registr? un solo c?lculo homog?neo de la incidencia (1,14), pero resulta m?s complicado seleccionar el "mejor" c?lculo para los grupos que "nunca" utilizaban preservativos. Cuando se utiliza la incidencia global para los participantes que "nunca" utilizaban preservativos (6,68), la efectividad en cuanto a la reducci?n de la transmisi?n sexual del VIH es del 82,9%, a pesar de la considerable heterogeneidad entre las cohortes. Se obtuvo una efectividad del 77,6% en el subgrupo de cohortes de personas transfundidas y hemof?licas, y del 80,2% cuando la incidencia entre los participantes que "nunca" utilizaban preservativos se calcul? a partir de cohortes que inclu?an un seguimiento m?s prolongado que el promedio (5,75). Tambi?n se evalu? el mejor y el peor marco hipot?tico del caso mediante el uso de los valores m?ximos y m?nimos de los intervalos de confianza para el c?lculo de la incidencia. Mediante el uso del l?mite de confianza inferior para medir la incidencia en el grupo que siempre utilizaba el preservativo y el l?mite de confianza superior para el grupo que nunca lo utilizaba, se calcul? una efectividad del 94,2% para el mejor marco hipot?tico del caso. Al utilizar el l?mite de confianza superior para el grupo que siempre utilizaba el preservativo y el l?mite inferior para el grupo que nunca lo utilizaba, la efectividad calculada para el peor marco hipot?tico del caso fue del 35,4%. Por lo tanto, se registr? una efectividad del 80,2% aproximadamente, con un valor m?nimo del 35,4% y un valor m?ximo del 94,2%.
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Discusi?n
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Esta revisi?n indica que el uso constante de preservativos, es decir usar preservativo en todas las relaciones sexuales con penetraci?n vaginal, reduce en un 80% la incidencia de VIH. Dado que los estudios incluidos aqu? no presentaban un informe sobre el uso "correcto" o la calidad del preservativo utilizado en cada relaci?n sexual, en esta revisi?n se eval?a la efectividad y no la eficacia del mismo. Adem?s, debido a que en la mayor?a de los estudios tampoco se mencionaba el tipo de preservativo utilizado, el c?lculo de la efectividad se aplica generalmente al preservativo masculino, y no al de l?tex espec?ficamente.

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El conjunto de estudios de cohorte es, b?sicamente, el mismo que se incluy? en el informe de Davis y Weller (1999), pero con algunas diferencias. En primer lugar, seg?n la codificaci?n anterior, el informe de Laurian (1989) inclu?a datos sobre la seroconversi?n en 17 participantes que "nunca" utilizaban el preservativo y 14 que "siempre" lo utilizaban (transmisi?n de hombre a mujer). En este informe, en cambio, s?lo se incluyeron los 14 participantes que "siempre" utilizaban preservativos, dado que se consider? que el segundo grupo pod?a incluir a personas que los utilizaban peri?dicamente o s?lo en algunas ocasiones. En segundo lugar, el informe de Davis y Weller (1999) utiliz? el informe de Saracco (1993) sobre las cohortes que se realizaron en Italia para evaluar la transmisi?n de hombre a mujer entre personas que siempre y nunca utilizaban preservativos. En este reporte se utiliz? el informe de Musicco (1994) sobre la cohorte de personas que siempre utilizaban preservativos, dado que ?ste presentaba un mayor tama?o muestral. Si bien la cohorte de Musicco tambi?n inclu?a a hombres a quienes se les administraba terapia antirretrov?rica, la informaci?n registrada es congruente con la de las dem?s cohortes. En tercer lugar, seg?n el informe de Davis y Weller (1999), la cohorte de Kamenga (1991) sobre la transmisi?n de mujer a hombre presentaba 3/55 seroconversiones entre los participantes que siempre utilizaban preservativos. En el presente informe, la cantidad de seroconversiones registrada es de 3/56. Por ?ltimo, en el informe mencionado se codificaron los datos del estudio de Fischl (1987) de la siguiente manera: 1/10 para las personas que utilizaban el preservativo en algunas ocasiones y 12/14 para los participantes que nunca lo utilizaban. En esta revisi?n, dichos c?lculos se categorizaron nuevamente como 1/10 para las personas que siempre utilizaban el preservativo y 12/14 para las que lo utilizaban ocasionalmente. Por ?ltimo, aqu? se incluye un informe de caso (Henry 1991) que tambi?n cumpli? con los criterios de inclusi?n. Debido a que este tipo de informes puede contener sesgo por lo "excepcional" de los casos (hecho que justifica su publicaci?n) y en funci?n de que no se incluyeron en ning?n estudio cient?fico sobre parejas serodiscordantes, se decidi? realizar los an?lisis con y sin estos informes.

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Para evaluar la efectividad en la presente revisi?n se utilizaron dos tasas de incidencia agrupadas por separado en lugar de agrupar los riesgos relativos a trav?s de los estudios. La comparaci?n de los grupos clasificados en funci?n del uso del preservativo en el contexto de un ?nico estudio permiti? controlar la presencia de variables de confusi?n irrelevantes, especialmente en estudios donde se empleaba un modelo multivariado con control de los factores de riesgo de VIH y se registraba el riesgo relativo ajustado para el uso del preservativo. Cuatro art?culos brindaron informaci?n sobre cohortes de personas que siempre y nunca utilizaban preservativos (Van der Ende 1988, Allen 1992, Siddiqui 1992, Deschamps 1996), pero en ninguno de ellos se registr? el riesgo relativo con control de los factores de riesgo de VIH. La posibilidad de sesgo en los dos grupos estudiados constituye uno de los graves problemas que pueden afectar el c?lculo de la efectividad. Cuando se asocia el uso del preservativo a cualquier otro factor de riesgo de VIH, se produce sesgo en los grupos y es posible que la efectividad se eval?e incorrectamente. Si pudiera llevarse a cabo un verdadero experimento (un estudio cl?nico controlado aleatorizado) en el que los participantes fueran asignados aleatoriamente al grupo que utiliza preservativo en el 100% de los casos y al grupo que nunca lo utiliza (0%), y se les indicara que mantuvieran relaciones sexuales con una persona VIH+, el uso del preservativo no estar?a relacionado con los factores de riesgo de VIH (dado que ?stos se distribuir?an en forma similar en cada categor?a de uso). Aunque no ser?a ?tico realizar un experimento de esta clase, es evidente que el uso del preservativo est? sujeto a la influencia de numerosos factores; por lo tanto, todo estudio observacional cuyo objetivo fuera obtener un c?lculo de la efectividad que no presente sesgo alguno debe llevarse a cabo en condiciones paralelas (el uso del preservativo no debe estar relacionado con los factores de riesgo de VIH). Los estudios longitudinales demuestran que los controles peri?dicos en consultorios, mediante an?lisis de sangre para la detecci?n del VIH, las entrevistas y el asesoramiento, aumentan el ?ndice de uso del preservativo (Deschamps 1996, van der Ende 1988, Kamenga 1991, Allen 1992, Fischl 1987) y de abstinencia (Deschamps 1996, Kamenga 1991, De Vincenzi 1994, Fischl 1987). Actualmente, el grupo que no utiliza preservativos son personas que lo rechazan, es decir, aquellos que, aun sabiendo que sus parejas est?n infectadas por VIH y a pesar del permanente asesoramiento, deciden mantener relaciones sexuales sin utilizar preservativos. Entre las personas que conforman este grupo se observa tambi?n una mayor incidencia de consumo de drogas y alcohol (Skurnick 1988, Kennedy 1993). El sesgo presente en todos los grupos clasificados en funci?n del uso del preservativo dificulta la creaci?n de un grupo de comparaci?n adecuado, que sirva como denominador para el c?lculo de la efectividad.
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Se intent? resolver aqu? este problema mediante dos c?lculos de incidencia separados (con y sin preservativo) y el an?lisis de los distintos denominadores que podr?an emplearse para calcular la efectividad. Cabe destacar que se observ? un c?lculo homog?neo de la incidencia en las 13 cohortes de personas que siempre utilizaban preservativo (n = 587), mientras que las 10 cohortes de grupos que nunca lo utilizaban (n = 276) demostraron una heterogeneidad significativa, a pesar de haber incluido un tama?o muestral mucho m?s peque?o. Las diferencias significativas en cuanto a las tasas de seroconversiones en estas cohortes indican la posible presencia de distintas tasas de transmisi?n del VIH. Si bien es posible que exista un aumento de las tasas de transmisi?n en las cohortes debido a la presencia de otras enfermedades de transmisi?n sexual, de diferentes subtipos de VIH y/o de diferentes proporciones de personas que usan drogas intravenosas, una sobrestimaci?n de la incidencia entre los participantes que no utilizan preservativos puede conducir a una sobrestimaci?n de su efectividad. Podr?a decirse que las primeras cohortes formadas por los integrantes VIH negativos de las parejas incluidas en los estudios sobre hemof?licos y transfundidos constituyen las mejores cohortes con "controles hist?ricos", especialmente para el grupo que no utiliza preservativo. Dado que, en estudios anteriores, el uso del preservativo s?lo se evalu? como m?todo anticonceptivo y no como m?todo de prevenci?n de la infecci?n por VIH, y que los integrantes seronegativos de las parejas no estaban expuestos, generalmente, a ning?n otro factor de riesgo de VIH, estos grupos permitir?an obtener un c?lculo m?s preciso de la tasa de transmisi?n de VIH. Este grupo de cohortes (van der Ende 1988, Peterman 1988, OBrien 1994), al igual que la incluida en el informe de Allen (1992), demostr? ser homog?nea e incluy? un seguimiento m?s prolongado que el promedio.

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La falta de datos en los informes publicados sobre el uso del preservativo y el tiempo de exposici?n libre de enfermedad limitan en cierta manera esta revisi?n. A pesar de que la informaci?n obtenida parece ser fiable (deBoer 1998, Padian 1990, Upchurch 1991, James 1991), no es com?n que los investigadores aporten detalles sobre la evaluaci?n del uso del preservativo. Si bien la mayor?a de ellos realiza informes detallados de la forma en que se determina el estado de VIH, no hacen lo propio con la informaci?n que proporcionan sobre el uso del preservativo. Una de las principales limitaciones en cuanto a la evaluaci?n del uso del preservativo en esta clase de revisiones consiste en la omisi?n de los datos relativos a la o las preguntas formuladas, el m?todo de codificaci?n de las respuestas y la manera en que se las volvi? a categorizar en los informes publicados. En los informes originales se utilizaban t?rminos como por ejemplo, "regular", "coherente", "sistem?tico" y "rutinario", no obstante, no se proporcionaban definiciones claras de ellos.

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La falta de informaci?n precisa sobre el tiempo de exposici?n libre de enfermedad constituye otra limitaci?n. Si se aplica el tiempo promedio de seguimiento en lugar del n?mero exacto de a?os persona de seronegatividad, se obtendr? una tasa de incidencia inferior a la real. En el estudio de Fischl?et al., por ejemplo, se registr? un tiempo promedio de seguimiento de 24 meses, sin embargo, debido a que se produjo la seroconversi?n de la mitad de los participantes sexualmente activos en un per?odo m?ximo de 12 meses (seg?n los datos de la tabla incluida), es probable que el tiempo de seronegatividad haya sido en realidad de 12 meses. Al realizarse un nuevo c?lculo de la incidencia y del intervalo de confianza con un tiempo promedio de seguimiento de 12 meses en lugar de 24, se produce un aumento en la tasa de incidencia y los resultados del estudio caen fuera del intervalo de confianza. Si a cada grupo de estudio se asigna una tasa de incidencia inferior a la real, es posible que se sobreestime o subestime la efectividad.

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Con el objetivo de eliminar toda ambig?edad en la informaci?n proporcionada sobre el uso del preservativo y el tiempo de exposici?n libre de enfermedad, se enviaron cartas a los autores de cada estudio. En ellas se les solicit? que verificaran si la informaci?n registrada en sus art?culos estaba codificada correctamente y si a?n era posible disponer de los datos originales para su an?lisis. Feldblum (Hira 1997), Peterman (1988) y Makuch (Siddiqui 1992) confirmaron la codificaci?n de sus datos. La solicitud enviada a Ryder (Kamenga 1991) fue devuelta sin abrir y la respuesta de Lambert (Laurian 1989) indic? que Laurian hab?a cambiado las afiliaciones. La presente revisi?n se actualizar? con las respuestas que se reciban en el futuro.
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Conclusiones de los autores
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Implicaciones para la pr?ctica

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A pesar de que el uso constante del preservativo, es decir, usar un preservativo masculino en todas las relaciones sexuales con penetraci?n vaginal, resulta efectivo en cuanto a la reducci?n de la transmisi?n sexual del VIH, no elimina el riesgo de transmisi?n de la infecci?n. La efectividad del preservativo para reducir la transmisi?n del VIH y para prevenir el embarazo es similar, aunque levemente inferior en el primer caso.

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Implicaciones para la investigaci?n

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Aunque resulta imposible realizar un c?lculo directo de la eficacia del preservativo en cuanto a la reducci?n de la transmisi?n del VIH, las estimaciones sobre su efectividad pueden mejorarse. El dise?o de nuevos estudios no permitir? simplificar la evaluaci?n de la eficacia del preservativo, dado que actualmente es imposible distinguir los factores de riesgo de VIH involucrados en el uso del mismo. Las parejas de personas VIH+ que deciden mantener relaciones sexuales con penetraci?n sin utilizar protecci?n, aun cuando tienen conocimiento de esta situaci?n y se les ha recomendado la abstinencia o el uso de preservativos, est?n expuestas a otros factores de riesgo de VIH. Quiz?s pueda identificarse una cohorte de parejas serodiscordantes (hemof?licos, por ejemplo) realizada en la etapa inicial de la epidemia de VIH (posiblemente, a principios de la d?cada de 1980) a fin de elaborar una cohorte con controles hist?ricos. Los c?lculos de la efectividad tambi?n podr?an mejorarse mediante un an?lisis minucioso de los datos originales de los pacientes. Adem?s, intentar mejorar la codificaci?n del uso del preservativo y del tiempo de exposici?n libre de enfermedad, dar?a como resultado una evaluaci?n m?s precisa de la efectividad. La solicitud y el registro de informaci?n sobre el uso del preservativo en estudios futuros deber?n realizarse con la misma precauci?n con la que actualmente se determina el estado de VIH mediante serolog?a. Las preguntas deben formularse con la mayor precisi?n posible y deber?a informarse el m?todo de codificaci?n de las respuestas.

Publicado por mario.web @ 18:18
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